запись на консультацию +7(495) 959-88-03 moroz-uro@yandex.ru

Лечение гидронефроза у детей

Современные способы лечения гидронефроза у детей.

Доклад на международном симпозиум по детской урологии
Киев 2013

Эндохирургия при гидронефрозе у детей

Основные принципы открытой хирургической коррекции гидронефроза были разработаны в середине предыдущего столетия,что позволило в более чем 90-95% получать положительный результат при устранении обструкции.

Однако с развитием эндоскопической техники и оборудования стало возможным проведение подобных операций используя малоинвазивные трансперитонеальные и ретроперитонеальные доступы к лоханочно-мочеточниковому сегменту. Поэтому сегодня все оперативные вмешательства можно разделить на 3 большие группы:
1.Реконструктивные операции выполняемые открытым способом
2. Эндопросветные вмешательства – баллонная дилатация, внутрипросветное рассечение стриктур, бужирование с последующим стентированием мочеточника
3.Лапароскопические, ретроперитонеоскопические и видеоассистированные.

Преимущества и недостатки открытых и лапароскопических.

В настоящее время лапароскопический доступ является одним из распространенных при пиелопластике у детей.

Техника оперативного вмешательства.

В нашем учреждении пиелопластика по Hynes-Anderson является ведущим методом в лечении обструкции ПУС. Техника лапароскопической пиелопластики воспроизводит все шаги открытой операции с преимуществами миниинвазивности.

Требования к хирургу: опыт в выделении структур и опыт в лапароскопической хирургии и существенный навык в лапароскопическом формировании анастомоза.

Предоперационная подготовка была направлена на снижение газообразования в кишечнике – эспумизан, сорбенты (активированный уголь) – 3 дня, микроклизмы накануне операции.

Анестезиологическое пособие включало: комбинированный эндотрахеальный наркоз с эпидуральной анестезией.

Положение больного на боку с валиком в посничной области. Первый 5 мм троакар устанавливался открытым способом над пупочным кольцом для введения оптики 30градус. Два манипуляционных троакара 5мм или 3мм в зависимости от возраста пациента устанавливались со стороны поражения по краю прямой мышцы живота с формированием ромба, где нижней вершиной являлся пупок, верхней проекция почки.

положение больного на столе при операции положение больного на столе при операции

Реже устанавливался дополнительно 4-й порт (в 3-хслучаях) справа для элевации печени- 2случая, и элевации почки при внутрипочечной лоханке-1.

Внутрибрюшное давление сохранялось в 8-10\10-12\12-14мм РТ ст в соответствии с возрастом. В работе использовали инструменты фирмы Karl Storz 3мм и 5мм.

Хирургу приходиться преодолевать трудности 2-х мерного пространства

Помощник хирурга удерживающий камеру находится слева от хирурга, а сам оператор напротив ребенка (к лицу). Операционная сестра напротив хирурга-оператора.

Операция

Не существует большой разницы в технике выполнения операции между пиелопластикой на левой и правой сторонах. Хотя слева по мнению некоторых авторов оперировать несколько легче. Слева в подавляющем большинстве случаев доступ к ЛМС осуществлялся после вскрытия париетальной брюшины и медиального перемещения толстой кишки.

Если лоханка значительно расширена, то ее можно обнажить через брыжейку толстой кишки слева.

Лоханка и мочеточник выделяются настолько насколько это необходимо. Два фиксирующих шва накладываются удерживающие лоханку и мочеточник . Это обычно швы 3\0 из любого материала с длинной иглой. Игла выпрямляется предварительно до прямой и внедряется через брюшную стенку в брюшную полость далее захватывается иглодержателем проводится через стенку лоханки и обратно выкалывается на переднюю брюшную стенку и захватывается зажимом. Проведение иглы снаружи внутрь не затруднено, снутри-наружу-сложнее. Следовательно игла должна быть режущей и достаточной длины. Место внедрения шва определяется топографией почки и лоханки.

В дальнейшем после формирования анкерного шва производилось формирование задней полуокружности анастомоза непрерывным швом.

При обнаружении аберрантного сосуда после мобилизации сосудов и ЛМС проводилось пересечение мочеточника, переведение его в антевазальное положение рассечение лоханки и мочеточника и формирование нового соустья.

Другие варианты пиелопластики
1. лечение гидронефроза удвоеной почки
2. Пиелопластика при гидронефрозе подковообразной почки
3. Ретроперитонеоскопическая пиелопластика при гидронефрозе

Шовный материал

Использовалась во всех случаях монофиламентный материал PDS 5\0- 6\0.

Монофиламентные нити имеют «закрепленную память», а плетеные не будут сохранять пространственную конфигурацию после завязывания узла как монофиламентные. Также плетеные нити имеют тенденцию к прилипанию к соседним анатомическим структурам и должны подыматься чаще по ходу операции, возможен также капиллярный эффект. Следовательно окрашенные монофиламентные являются более подходящим материалом для лапароскопической пиелопластики. Швы накладывались преимущественно интракорпорально.

Дренирование и стентирование при пиелопластике

Мы использовали в своей практике как наружное так и «катетеры-стенты» для внутреннего дренирования.

«Стент» устанавливался как ретроградно-предоперационно, так и антеградно-интраоперационно . При невозможности установки «стента» интраоперационно устанавливалась пиелостома. Последняя выводилась на кожу внебрюшинно и фиксировалась кисетным швом к лоханке.

Видео: Стентирование мочеточника

Видео: Лапароскопическое антеградное стентирование мочеточника

При первом опыте желательно использование «стентов» с целью безопасности.

Преимущества наличия катетера стента после пиелопластики:
1.понижение риска мочевого затека
2.анатомическое выравнивание и понижение послеоперационного отека и сдавления линии анастомоза
3. сокращение времени послеоперационного нахождения пациента в стационаре (ранняя реабилитация)

Недостатки:
1.Возможность обтурации сгустком крови и развития блока почки
2.Инфицирование при регургитации мочи из мочевого пузыря
3.Стент-синдром (дизурия, боли в боку,гематурия)
4. необходимость удаления под общей анестезией.
5.возможность инкрустации солями при длительном стоянии стента.

Пиелостомия

Преимущества

1.Контроль за состоянием собирательной системы почки после операции.
2.Предупреждение несостоятельности анастомоза
3.Определение восстановления проходимости анастомоза и постепенная тренировка его уродинамики.

Недостатки


1.Удлинение сроков нахождения пациента в стационаре
2.возможность инфицирования ЧЛС
3.Снижение сроков социальной реабилитации пациента.
4. Вероятность самопроизвольного выпадения после операции?

Страховочный дренаж устанавливался в полость малого таза и удалялся на 2 сутки при отсутствии отделяемого.

В 1 случае отмечалось подтекание мочи до 5-х суток, прекратилось самостоятельно.

Длительность операции колебалась от 100 до 240 минут.

Продолжительность оперативного вмешательства с накоплением опыта сокращается и в идеале приближается к открытой пиелопластике!

Послеоперационный период

Удаление уретрального катетера производилось на 2-3 сутки после операции одновременно с прекращением эпидуральной анестезии.

Эндоскопическое удаление мочеточникового стента выполнялось через 4-6 недель.

Пиелостомический дренаж удаляли после получения положительной пробы с индигокармином и больной выписывался на 12-14сутки.

С наличием катетера-стента дети выписывались настолько быстро насколько начинали чувствовать себя комфортно. Обычно это были 5-7сутки после операции.

Лечение гидронефроза у детей

Гидронефроз
стойкое прогрессирующее расширение коллекторной системы почки, вызванное нарушением проходимости прилоханочного отдела мочеточника и приводящее со временем к необратимым изменениям в почечной паренхиме.

Частота заболевания
1 : 400-700 новорожденных.

Лечение гидронефроза у детей

Российский национальный исследовательский медицинский университет им.Н.И.Пирогова
Кафедра детской хирургии (зав. кафедрой, д.м.н. проф. А.Ю.Разумовский)
Морозовская ДГКБ, Москва (гл. врач – д.м.н., проф. И.Е. Колтунов)
Эндовидеохирургия при гидронефрозе у детей.
Врублевский С.Г., Шмыров О.С., Лазишвили М.Н., Герасимова С.Ю., Корочкин М.В., Врублевская Е.Н.
Москва 2013г.