запись на консультацию +7(495) 959-88-03 moroz-uro@yandex.ru

Современные возможности эндоскопической реимплантации мочеточников у детей

В докладе представлены самые современные малотравматичные способы оперативного лечения детей с заболеваниями мочеточника – мегауретером, уретерогидронефрозом, пузырно-мочеточниковым рефлюксом и дивертикулом мочевого пузыря. Вся информация в докладе: методики, эффективность и осложнения - это анализ нашего собственного опыта.

Современные возможности эндоскопической реимплантации мочеточников у детей

Морозовская детская городская клиническая больница
Кафедра детской хирургии РНИМУ им.Н.И.Пирогова

 

Шмыров О.С., Врублевский С.Г., Лазишвили М.Н., Врублевский А.С.

Москва, 2015.

В докладе представлены самые современные малотравматичные способы оперативного лечения детей с заболеваниями мочеточника – мегауретером, уретерогидронефрозом, пузырно-мочеточниковым рефлюксом и дивертикулом мочевого пузыря. Вся информация в докладе: методики, эффективность и осложнения - это анализ нашего собственного опыта.

Актуальность оперативной реимплантации мочеточника

  • Обструктивный мегауретер
  • Дистальная эктопия мочеточника
  • Парауретеральный дивертикул, эктопия мочеточников в дивертикул
  • Неэффективность эндоскопической инъекционной коррекции ПМР
  • Высокая степень ПМР с нарушенной эндоскопической анатомией устья мочеточника?

Несмотря на высокую эффективность и широкую популярность введения гелевых имплантов для лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса, реконструктивные операции на пузырно-мочеточниковом оделе по прежнему необходимы у детей с обструктивным мегауретером (уретерогидронефрозом), эктопией устья мочеточника и недержанием мочи, а так же при неэффективной коррекции пузырно-мочеточникового рефлюкса гелевым имплантом.

Открытая хирургия – принципы хирургической антирефлюксной техники

Эндопузырный доступ Экстрапузырный доступ
Методика Cohen
Интра-экстрапузырный доступ
Операция
Lich-Gregoir
Способ Politano-Leadbetter Операция Barry

Основные принципы эффективной хирургической техники открытым доступом (через разрез передней брюшной стенки и мочевого пузыря) сформированы в середине прошлого века: - При выполнении операции необходимо удалить дистальный порочный отдел мочеточника и выполнить его реимплантацию в мочевой пузырь, с соблюдением соотношения: длина антирефлюксного подслизистого тоннеля должна быть как минимум в 4 раза больше диаметра мочеточника.<.p>

Парадигма детской хирургии: высокая эффективность + минимальная травматичность

Методика, автор, источник. Кол-во наблюдений Эффективность Конверсии
Transvesicoscopic Cohen ureteric vesicoureteral reflux in children: a single-centre 5-year experience.
Valla J.S. et all., J Pediatr Urol. 2009.
72 пациента
113 моч-ков
92% 6%
Laparoscopic extravesical ureteral reimplantation (Lich-Gregoir): a multicenter experience with 95 cases.
Riquelme M. et all., Eur J Pediatr Surg. 2013.
81 пациент
95 моч-ков
95,8% 2,5%
Laparoscopic extravesical transverse ureteral reimplantation in children with obstructive megaureter.
Bondarenko S., J Pediatr Urol. 2013.
10 пациентов
10 моч-ков
90% 0

В последние годы в иностранной литературе появились публикации, об успешном применении принципов открытых анирефлюксных методик – эндоскопическим (лапароскопическим и везикоскопическим) доступом.

Опыт клиники 2012-2015 гг

  • 30 пациентов от 1г 7мес до 17 лет,
  • 39 реимплантированных мочеточников:
  • 5 пациентов – двухсторонний процесс,
  • 4 пациента – реимплантация удвоенных мочеточников единым блоком.
Нозология Кол-во пациентов
ПМР 4 – 5 ст 4
Рецидивирующий ПМР 19
Дивертикул + ПМР 2
Обструктивный мегауретер 5

В отделении урологии-андрологии Морозовской больницы все эндоскопические способы реимплантации мочеточника освоены и успешно применяются. В этом докладе коллектив отделения демонстррует результаты лечения и публикует свои выводы.

Эндовезикоскопическая модификация операции Politano-Leadbetter – 2 пациента

Эндовезикоскопическая операция Политано-Леадбеттера (Politano-Leadbetter) выполнена нами только двум детям, хирургиеские этапы представлены на видео. У одного из двоих детей получен рецидив пузырно-мочеточникового рефлюкса – методика признана неэффективной и в настоящее время не используется.

Эндовезикоскопическая уретероцистонеоимплантация по Cohen – 18 пациентов

Реимплантация мочеточника по Коэну (Cohen) выполнена 18 детям (у четверых с двух сторон одновоременно) – стенозов дистального отдела мочеточников и рецидивов не отмечено ни у одного больного. Методика считается одной из самых эффективных, безопасных и малотравматичных. Используется у детей с объёмом мочевого пузыря более 100 мл.

Динамика продолжительности односторонней эндовезикоскопической операции по Cohen

график cohen

По мере накопления опыта длительность эндовезикоскопической операции Коэна существенно снизилась, и в настоящее время составляет менее 2 часов.

Операция Lich-Gregoir – 5 пациентов

Лапароскопическая операция Лич-Грегуара применяется при рецидивирующем пузырно-мочеточниковом рефлюксе невысокой степени (3-4), при необходимости создать дополнительную антирефлюксную защиту. Хирургическая техника операции представлена на видео.

Экстравезикальная лапароскопическая уретероцистонеоимплантация порочного мочеточника при удвоении верхних мочевых путей – 5 пациентов

Уретерогидронефроз верхнего сегмента левой удвоенной почки с эктопией устья мочеточника и недержанием мочи у девочки 1 г 5 мес Рецидивирующий пузырно-мочеточниковый рефлюкс 5 степени в нижний сегмент правой удвоенной почки

На слайдах 10 и 11 представлена информация об оригинальной методике, разработанной совместно с отделением детской урологии 7-й больницы г. Волгограда, зав. отделением – Бондаренко С.Г.

Экстравезикальная лапароскопическая уретероцистонеоимплантация - 5 пациентов

Операция – Экстравезикальная лапароскопическая уретероцистонеоимплантация – разработана для лечения детей с мегауретером с объёмом мочевого пузыря менее 100 мл, и является операцией выбора при Мегауретере (уретерогидронефрозе или рефлюксирующем мегауретере) удвоенного мочеточника.

Цистоскопический вид неоустьев реимплантированных мочеточников после операции

Эндовезикоскопическая операция Коэна (Cohen)

На видео 12 и 13 слайдов – представлены неоустья реимплантированных мочеточников. Устья выглядят анатомически правильно, без грануляций и дефыормаций, мочеточники активно перистальтируют – отличный визуальный эффект, подтверждённый рентгенологически и эхографически.

Цистоскопический вид неоустьев реимплантированных мочеточников после операции

Лапароскопическая экстравезмкальная уретероцистонеоимплантация

На видео 12 и 13 слайдов – представлены неоустья реимплантированных мочеточников. Устья выглядят анатомически правильно, без грануляций и дефыормаций, мочеточники активно перистальтируют – отличный визуальный эффект, подтверждённый рентгенологически и эхографически.

Послеоперационный период

  • Дренирование мочеточников:
    - Внутренний стент – 12 мочеточников – 1 мес.
    - Наружный интубатор – 21 мочеточников – 4-12 сут.
    - Без дренирования – 6 мочеточников
  • Анальгетики: 2-3 суток
  • Инфузионная терапия: 2-3 суток
  • Гематурия: 1-7 суток
  • Уретральный катетер: 3-8 суток

Послеоперационный период выгодно отличается от аналогичных открытых операций низким уровнем боли, быстрым прекращением послеоперационного кровотечения и ускоренным восстановлением маленьких пациентов – соответственно уменьшением сроков госпитализации.

Результаты и осложнения:

Контрольная цистография – 23 пациентов (76,7%),
УЗИ и анализ мочи в динамике – 30 пациентов (100%)

  • Конверсия – 1
  • Блок почки после операции Грегуара в раннем п/о периоде – 1
  • Рецидив ПМР – 2:
    - После уретероцистоимплантации удвоенных мочеточников по Лич-Грегуару,
    - После реимплантации удвоенных мочеточников по Политано-Леадбеттеру
  • Признаков обструкции, ИМВП в послеоперационном периоде не отмечено.

Осложнения после операции отмечены нами у двоих пациентов. Анализ этих случаев позволил сделать вывод о том, что выбор методики Коэна (вместо Политано-Леадбеттера) в одном случае и Эктсравезикальной лапароскопической уретероцистонеоимплантации вместо операции Лич-Грегуара) в другом – позволило бы избежать осложнений. Оба осложнения имели место на ранних этапах освоения методик, в настоящее время не повторяются.

Заключение:

Эндохирургические вмешательства, без сомнения, предъявляют высокие требования к уровню навыков оператора и оснащению операционной.

Соединение принципов открытой антирефлюксной хирургии и малотравматичного доступа позволяет добиться высокой эффективности в лечении пороков уретеровезикального соустья у детей.

Экстравезикальная лапароскопическая уретероцистонеоимплантация может рассматриваться как операция выбора в коррекции порока удвоенного мочеточника

И, хотя, методики требуют дальнейшего изучения и анализа результатов, описанный спектр эндоскопических вмешательств представляется перспективным направлением в детской оперативной урологии.

На последнем слайде представлены наши Выводы, на основании проведённого анализа. По мере накопления дальнейшего опыта мы представим новый анализ результатов. Первый опыт позволяет считать эндоскопические оперативные способы реимплантации мочеточника у детей при мегауретере, уретерогидронфрозе и пузырно-мочеточниковом рефлюксе эффективными, малотравматичными и безопасными видами хирургического лечения указанных пороков.

Шмыров О.С.
Отделение плановой хирургии и урологии-андрологии
Морозовская детская городская клиническая больница
Москва, 2015г.